Vaginosis bacteriana

El vínculo entre el Haemophilus vaginalis y el flujo vaginal patológico se describió por primera vez en 1955. Posterioremente el H. vaginalis recibió el nombre de Gardnerella vaginalis, y el síndrome vaginal el de vaginitis inespécífica o vaginosis anaeróbica porque se observaban organismos anaeróbicos además de G. vaginalis.

Actualmente se lo llama vaginosis bacteriana. La mayor parte de los investigadores llegaron a la conclusión de que la vaginosis bacteriana es un trastorno polimicrobiano del microbioma vaginal que se caracteriza por la ausencia de lactobacilos vaginales.

La vaginosis bacteriana es uno de los síndromes microbiologicos relacionados con el ecosistema vaginal más frecuentes entre mujeres en edad fértil.

En los EEUU la prevalencia es de aproxiadamente el 15% entre mujeres embarazadas, el 20-25% entre mujeres jóvenes y hasta el 30-40% entre mujeres atendidas en consultorios de enfermedades de trasmisión sexual. La prevalencia de la vaginosis bacteriana en general es mayor en poblaciones de raza negra o hispanoamericanos, aunque no se conoce el motivo de estas diferencias.

A pesar de los adelantos en el conocimiento de la vaginosis bacteriana, esta sigue siendo un trastorno enigmático.

Un estudio reciente de la evolución natural mostró que los casos nuevos de vaginosis bacteriana se asocian con disminución inicial de la abundancia de L. crispatus y aumento ulterior de la abundancia de Prevotella bivia, G. vaginalis, A. vaginae, y megasfera tipo 1 (anaeróbicos hallados con frecuencia en la vaginosis bacteriana). Se identificaron grandes diferencias en las composiciones de los metabolitos y las concentraciones de origen microbiano en la vaginosis bacteriana mediante un enfoque metabolómico global.

La vaginosis bacteriana se caracteriza por un flujo vaginal lechoso, homogéneo, maloliente que causa molestia vulvovaginal e irritación vulvar. Otra característica es la ausencia de inflamación vaginal clínicamente significativa, indicada por la ausencia de neutrófilos.

Varios estudios mostraron que las citocinas inflamatorias están aumentadas en el flujo vaginal de pacientes con vaginosis bacteriana, lo que sugiere inhibición leucocitaria a pesar de un medio proinflamatorio.

El olor asociado con la vaginosis bacteriana es típicamente olor a pescado (es decir, una prueba de olor positiva cuando se agrega una gota de hidróxido de potasio al flujo vaginal en un portaobjetos de vidrio). Este olor es causado por la liberación de ácidos orgánicos o poliaminas al alcalinizar el líquido vaginal, que derivan del metabolismo bacteriano anaeróbico (putrescina y cadaverina).

La carga polimicrobiana se multiplica hasta 1000 veces en relación con la flora vaginal normal, dominada por lactobacilos. De esta manera, la vaginosis bacteriana constituye un ecosistema vaginal cualitativa y cuantitativamente patológico.

La falta de una contraparte clara de la enfermedad en los hombres dificulta determinar si esta entidad es de trasmisión sexual.

La vaginosis bacteriana y las enfermedades de trasmisión sexual tienen muchas características en común y varios datos coinciden en que hay una fuerte asociación entre los casos nuevos de vaginosis bacteriana y la actividad sexual. Sin embargo, los estudios realizados hasta ahora no son concluyentes.

Diagnóstico

La validación de dos pruebas diagnósticas estandarizadas y reproducibles para la vaginosis bacteriana, que se basan sobre el empleo de hisopos vaginales es un adelanto importante.

Una prueba se efectúa en el laboratorio: la tinción de Gram para la flora vaginal, la otra se hace a la cabecera del paciente, es el examen microscópico con preparación en fresco, que busca las células indicadoras vaginales. (clue cells). Estas son células escamosas epiteliales cubiertas por cocobacilos en ausencia de microorganismos baciliformes; esta ausencia indica ausencia de lactobacilos

Estas pruebas se emplean en la práctica clínica para determinar la presencia de vaginosis bacteriana. El pH vaginal < 4,7 proporciona un valor de corte de lectura fácil para distinguir entre la flora normal y la vaginosis bacteriana y se lo emplea para descartar esta última.

Un estudio reciente validó el empleo de una prueba molecular de amplificación de ácidos nucleicos para investigación, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el diagnóstico de vaginosis bacteriana y otros síndromes de vaginitis.

Las pruebas cuantitativas de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por las siglas del inglés) para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana se basan sobre la detección de los microorganismos predominantes asociados con esta entidad–como G. vaginalis, A. vaginae y mobiluncus.

En el estudio, con 1740 pacientes sintomáticos, los resultados de la prueba de amplificación de los ácidos nucleicos para detectar la vaginosis bacteriana en relación con el método de referencia (los resultados asociados de la tinción de Gram vaginal y la microscopía), fue aceptable (sensibilidad, 90,5%; especificidad, 85,8%). No obstante la prueba exige mayor validación.

Patogénesis

La vaginosis bacteriana se puede considerar como una infección de biofilm, con un biofilm polimicrobiano denso formado principalmente por G. vaginalis adherida al epitelio vaginal. Un biofilm de A. vaginae está siempre presente con un biofilm de G. vaginalis. Cargas más grandes de G. vaginalis y A. vaginae aumentan la probabilidad de formación de biofilmn.

El biofilm vaginal parece crear un medio anaeróbico favorable para otras bacterias anaeróbicas obligadas.

Un dato importante relacionado con las complicaciones del aparato genital superior es que la mitad de las mujeres con vaginosis bacteriana también tienen un biofilm asociado con esta entidad, que cubre el endometrio.

El ascenso de este biofilm hasta el endometrio puede explicar los vínculos entre resultados adversos del embarazo, enfermedad inflamatoria pélvica y vaginosis bacteriana. Sin embargo, la importancia exacta del biofilm en relación con las enfermedades infecciosas del aparato genital superior sigue siendo incierta.

El notable aumento de bacterias que pueden ser virulentas en mujeres con vaginosis bacteriana, en comparación con mujeres con flora vaginal normal, podría explicar la asociación de la vaginosis bacteriana con las infecciones del aparato genital superior.

Vaginosis bacteriana y otras infecciones de trasmisión sexual

La vaginosis bacteriana se asocia no solo con la adquisición, sino también con la trasmisión de otras infecciones de trasmisión sexual, especialmente la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Entre las mujeres infectadas con el VIH, la cantidad de VIH en las secreciones vaginales de las mujeres con vaginosis bacteriana aumenta notablemente, en relación con el VIH en las secreciones vaginales de mujeres sin vaginosis bacteriana.

El microbioma vaginal asociado con la vaginosis bacteriana también inactiva al microbicida tópico tenofovir, empleado para prevenir la trasmisión del VIH.

La infección por Chlamydia trachomatis infection está muy asociada con la vaginosis bacteriana. La cervicitis asociada con Chlamydia aumenta la cantidad de secreciones cervicales

El tratamiento de la infección con C. trachomatis puede prevenir la vaginosis bacteriana. Esto podría explicar por qué los esfuerzos para tratar la C. trachomatis tuvieron un efecto desproporcionadamente positivo en la reducción de las tasas de enfermedad inflamatoria pélvica.

Carga total de enfermedad

La vaginosis bacteriana tiene numerosas secuelas en el aparato genital superior, entre ellas aumento del riesgo de parto prematuro, de aborto espontáneo en el primer trimestre en mujeres sometidas a fertilización in vitro, infección del líquido amniótico, corioamnionitis, endometritis tras el nacimiento o el aborto e infecciones tras una histerectomía, así como también enfermedad inflamatoria pélvica.

En general, la vaginosis bacteriana se asocia con aumento al doble del riesgo de parto prematuro. Los riesgos de endometritis tras una cesárea, celulitis de la cúpula vaginal tras una histerectomía y endometritis posparto aumentan en hasta seis veces más entre las mujeres con vaginosis bacteriana.

El tratamiento antibiótico de la vaginosis bacteriana en el embarazo no siempre disminuye los resultados adversos de este. El tratamiento de la vaginosis bacteriana antes de las 20 semanas de gestación puede ser más eficaz para prevenir el parto prematuro que el tratamiento más tardío.

Los factores genéticos quizás sean un componente importante en la patogénesis del parte prematuro asociado con la vaginosis bacteriana. En un estudio, el riesgo de parto prematuro aumentó seis veces entre mujeres con vaginosis bacteriana y polimorfismo de un solo nucleótido para el factor de necrosis tumoral α, pero solo aumentó al doble entre las mujeres con una sola de estas características.

El vínculo entre la vaginosis bacteriana y la enfermedad inflamatoria pélvica se replicó más constantemente que la asociación de la vaginosis bacteriana con resultados adversos del embarazo. Estudios laparoscópicos mostraron que los microorganismos que están en altas concentraciones en la vagina de mujeres con vaginosis bacteriana se observan también en el endometrio y las trompas en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica.

Tratamiento

El Cuadro 2 siguiente resume las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention de los EEUU para el tratamiento de la vaginosis bacteriana.

El metronidazol oral, el metronidazol tópico y la clindamicina tópica son igualmente eficaces, aunque el metronidazol oral tiene más efectos colaterales.

La presencia de A. vaginae, a menudo resistentes al metronidazol, es pronóstica de alto riesgo de recidiva, lo que sugiere que el metronidazol no es un fármaco empírico ideal.

Si bien no se sabe la relación exacta del biofilm asociado con la vaginosis bacteriana, es posible que la infección por el biofilm sea difícil de erradicar por medio de la antibioticoterpia. La importancia de los probióticos como agentes complementarios en el tratamiento de la vaginosis bacteriana está en estudio.